有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人一生中在健康方面的投入，60％~80％都花在了離世前一個(gè)月的治療上。那么，在生命的盡頭，我們究竟應(yīng)該選擇在過(guò)度治療下“茍且地生”，還是選擇更“安適地死”，確實(shí)是一個(gè)值得探討的話題。生命權(quán)與死亡權(quán)都是人的基本權(quán)利，只要忠于了自己身體和內(nèi)心的需求，彌留之際的求生和求死都值得尊重。因此，尊嚴(yán)死、臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)等都是現(xiàn)在無(wú)法回避的法律問(wèn)題。

　　尊嚴(yán)死，意指符合本人意愿的死亡，有尊嚴(yán)地離世。普遍認(rèn)為尊嚴(yán)死是一種自然死，即不再做延續(xù)生命的醫(yī)療措施。對(duì)于一些自我意識(shí)喪失而沒(méi)有治愈希望的患者，可由親屬憑他們的生前預(yù)囑向醫(yī)院、法院等提出停止治療的要求，讓死亡自然來(lái)臨。這樣的死亡使患者擺脫了凄慘狀態(tài)，親屬也擺脫了沉重的精神負(fù)擔(dān)，是高尚而有尊嚴(yán)的。

　　2015年，經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)發(fā)布的死亡質(zhì)量報(bào)告顯示，在調(diào)查的全球80個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，中國(guó)大陸的死亡質(zhì)量指數(shù)僅為23.3，排名第71位。我國(guó)死亡質(zhì)量還有很大的提升空間，近年來(lái)尊嚴(yán)死越來(lái)越受到社會(huì)各界關(guān)注。

和尊嚴(yán)死相關(guān)的概念包括生前預(yù)囑、生命末期、放棄治療、臨終關(guān)懷、舒緩治療、安寧療護(hù)等：

　　▲ 生前預(yù)囑是一份在本人健康或意識(shí)清楚時(shí)自愿簽署的文件，明確表達(dá)本人在生命末期希望使用什么種類(lèi)的醫(yī)療照顧，包括是否使用生命支持系統(tǒng)（如氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)、心臟電擊），以及如何在臨終時(shí)盡量保持尊嚴(yán)。生前預(yù)囑是一份具有法律約束力的文件，能直接影響甚至決定患者在生命末期的治療模式。

　　▲ 生命末期是指因病或因傷造成的，按合理的醫(yī)學(xué)判斷不管使用何種醫(yī)療措施，死亡來(lái)臨時(shí)間不會(huì)超過(guò)6個(gè)月的情況。

　　▲ 放棄治療是指病情已經(jīng)惡化到不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)，但尚有某種醫(yī)學(xué)治療手段可以維系患者生命時(shí)，選擇放棄使用該醫(yī)學(xué)手段的一種行為。

　　▲ 臨終關(guān)懷是一門(mén)臨床學(xué)科，通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體的、社會(huì)心理和宗教的（心靈的）困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的患者及其親人的生命質(zhì)量。

　　▲ 舒緩治療是具有人文關(guān)懷精神的姑息治療。姑息治療不是等死不治，而是更積極地參與晚期疾病的整體治療，不僅包含傳統(tǒng)西醫(yī)的姑息性手術(shù)、姑息性放（化）療，還包含無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的理化治療和介入治療以及中醫(yī)藥及生物治療，更包含軀體康復(fù)治療、心理治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

　　▲安寧療護(hù)是為疾病終末期患者在臨終前通過(guò)控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世的服務(wù)。

　　上述專(zhuān)有名詞大多是國(guó)外引進(jìn)，由于翻譯不統(tǒng)一，各個(gè)概念有相同之處，但又稍有差別，目前在我國(guó)將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱(chēng)為安寧療護(hù)。

　　“安樂(lè)死”（euthanasia）一詞源于希臘文，意思是“幸福”的死亡。它包括兩層含義，一是安樂(lè)的無(wú)痛苦死亡；二是無(wú)痛致死術(shù)。安樂(lè)死指對(duì)處于生命終末期無(wú)法救治的患者停止治療或使用藥物，讓其死亡結(jié)果自然發(fā)生或者無(wú)痛苦地死去。根據(jù)一般的安樂(lè)死分類(lèi)方法，可分為積極安樂(lè)死和消極安樂(lè)死，還可以分為自愿安樂(lè)死、非自愿安樂(lè)死和無(wú)法知悉本人意愿的安樂(lè)死。積極安樂(lè)死是指采用積極的措施去結(jié)束垂?；颊邚浟粼谕纯嘀械纳?，具體做法是給患者注射毒劑或服用毒性藥品等。平時(shí)人們所說(shuō)的安樂(lè)死是指積極安樂(lè)死。積極安樂(lè)死是用人道的方式，使患有不治之癥的患者在無(wú)痛苦的狀態(tài)中結(jié)束生命。

　　安樂(lè)死與安寧療護(hù)有許多相同的地方，比如目的都是為了減輕患者痛苦，后果都是造成患者死亡，但二者之間還是有許多區(qū)別。

　　第一，適用對(duì)象不同。安寧療護(hù)的適用對(duì)象應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿(mǎn)足三個(gè)條件：（1）醫(yī)學(xué)上已被判定為不久死亡者；（2）具有持續(xù)的、無(wú)法忍受的肉體和精神上的痛苦；（3）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已確認(rèn)為不治之癥。而安樂(lè)死適用于生命末期狀態(tài)的各類(lèi)患者。

　　第二，實(shí)施目的不同。安寧療護(hù)提倡遵循生命規(guī)律，自然地迎接死亡，是一種對(duì)生命質(zhì)量的“優(yōu)化”。而安樂(lè)死則是對(duì)生命人為地、有意地進(jìn)行干涉，是一種對(duì)生命的“放棄”，而不是自然的死亡。

　　第三，死亡速度不同。安寧療護(hù)采取比較安緩的方式如撤除人工呼吸機(jī)，所以實(shí)施后死亡期不很確定，往往死亡進(jìn)展緩慢，故易被一般社會(huì)觀念所接受。安樂(lè)死則是采用比較積極的方式，如注射致命藥物，干預(yù)行為實(shí)施后患者死亡進(jìn)展迅速，故不易被人們接受。

　　我國(guó)的安寧療護(hù)工作起步較晚，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展取得了一定進(jìn)步，國(guó)家出臺(tái)的多部政策文件對(duì)安寧療護(hù)進(jìn)行了越來(lái)越詳細(xì)的規(guī)定。

我國(guó)關(guān)于安寧療護(hù)的規(guī)定最早可追溯至1994年，衛(wèi)生部出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》首次將“臨終關(guān)懷科”列入科目名錄，同年還發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。2006年6月衛(wèi)生部中醫(yī)藥管理局制定的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》、2011年衛(wèi)生部出臺(tái)的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年》、2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》等主要涉及長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的建立和臨終關(guān)懷服務(wù)的試點(diǎn)及實(shí)施。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》和中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中沒(méi)有了關(guān)于“臨終關(guān)懷”的表述，卻多處提及“安寧療護(hù)”，重點(diǎn)關(guān)注安寧療護(hù)服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的，要實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康。要完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。

　　2017年2月9日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》和《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》。文件明確了安寧療護(hù)實(shí)踐是以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等；規(guī)定了疼痛等癥狀控制的診療護(hù)理要點(diǎn)、舒適照護(hù)要點(diǎn)，以及對(duì)患者及其家屬的心理支持和人文關(guān)懷等服務(wù)要求。

　　2020年6月1日起施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十六條明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向公民提供安寧療護(hù)，即“各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！边@是安寧療護(hù)首次寫(xiě)入我國(guó)法律，意味著安寧療護(hù)服務(wù)從此“有法可依”。

　　從上述文件中可以看出，國(guó)家鼓勵(lì)安寧療護(hù)中心相對(duì)獨(dú)立設(shè)置，從醫(yī)學(xué)、護(hù)理和人文關(guān)懷等多角度為患者和家屬提供綜合服務(wù)。這是安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)在我國(guó)發(fā)展的里程碑，意味著“生命終末期患者照護(hù)”領(lǐng)域的工作有了官方的正式支持和認(rèn)可。

　　01．我國(guó)安寧療護(hù)的現(xiàn)狀

　　2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在北京、上海、吉林、河南、四川啟動(dòng)了第一批5個(gè)安寧療護(hù)試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)兩年多的發(fā)展，我國(guó)已在局部構(gòu)建了市縣（區(qū)）多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，形成醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、遠(yuǎn)程服務(wù)等模式，初步構(gòu)建了安寧療護(hù)的基本體系。

2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》，在第一批試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，在上海市和北京市西城區(qū)等71個(gè)市（區(qū)）啟動(dòng)第二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，圍繞開(kāi)展試點(diǎn)調(diào)查、建設(shè)服務(wù)體系、明確服務(wù)內(nèi)容等任務(wù)，推動(dòng)全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作扎實(shí)開(kāi)展。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，截至2019年，我國(guó)可以提供安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)從35個(gè)增加到71個(gè)，安寧療護(hù)的床位從412張?jiān)黾拥?57張，執(zhí)業(yè)醫(yī)生的數(shù)量從96人增加到204人，執(zhí)業(yè)護(hù)士的人數(shù)也從208人增加到449人。可見(jiàn)，我國(guó)安寧療護(hù)已經(jīng)進(jìn)入到了快速發(fā)展的階段，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢(shì)態(tài)。

　　02．我國(guó)安寧療護(hù)在推行過(guò)程中存在的問(wèn)題

　　雖然目前我國(guó)安寧療護(hù)制度正在穩(wěn)步發(fā)展，國(guó)家也出臺(tái)了多部政策文件支持、保障安寧療護(hù)制度的推行，但仍有諸多問(wèn)題亟待解決。

　?。?）安寧療護(hù)宣傳不夠，公民對(duì)于死亡的觀念較為傳統(tǒng)

　　社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)的整體認(rèn)知度較低。在我國(guó)的傳統(tǒng)觀念里，死亡一直被認(rèn)為是一個(gè)避諱談?wù)摰脑掝}。公眾普遍認(rèn)為死亡是不吉利的，對(duì)死亡諱莫如深，因此當(dāng)死亡來(lái)臨時(shí)不能坦然面對(duì)。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，部分終末期患者寧愿在普通病房繼續(xù)接受無(wú)意義的治療，也不愿到安寧病房安靜地度過(guò)人生最后一段時(shí)光；對(duì)于家屬來(lái)說(shuō)，當(dāng)其不愿接受親人的離去時(shí)，便會(huì)要求醫(yī)生繼續(xù)給予治療或搶救，但也許此時(shí)的各種措施并不能將患者留下，反而會(huì)給患者帶來(lái)更多的痛苦。如果家屬改變對(duì)待死亡的態(tài)度，坦然接受死亡的來(lái)臨，對(duì)安寧療護(hù)有更多的理解和認(rèn)識(shí)，便能使患者有尊嚴(yán)地、體面地走完最后一程。

　?。?）我國(guó)安寧療護(hù)地區(qū)發(fā)展不平衡，人力資源及團(tuán)隊(duì)不足

　　一是我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)供給不足，且地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展很不平衡,與群眾的期待存在差距。很多省份僅在大城市開(kāi)展了安寧療護(hù)，尚有很多城市未設(shè)置安寧療護(hù)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或病區(qū)（床位），無(wú)法滿(mǎn)足群眾的安寧療護(hù)服務(wù)需求。二是能夠提供安寧療護(hù)服務(wù)的社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等基層組織設(shè)備設(shè)施較差，醫(yī)護(hù)人員不充足，服務(wù)能力較差，無(wú)法取得公眾的信任。三是目前我國(guó)安寧療護(hù)工作開(kāi)展的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事和推動(dòng)安寧療護(hù)工作的主要為醫(yī)護(hù)人員，缺少多學(xué)科共同協(xié)作的機(jī)制。

　　（3）我國(guó)關(guān)于安寧療護(hù)的法律規(guī)定較為寬泛

　　2017年發(fā)布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》規(guī)定了關(guān)于安寧療護(hù)的癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等內(nèi)容，《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定了安寧療護(hù)中心的床位、科室設(shè)置、人員、建筑要求和設(shè)備等內(nèi)容。此外，我國(guó)僅在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中提出各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向公眾提供安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)，但未有法律法規(guī)對(duì)安寧療護(hù)的適用對(duì)象、實(shí)施條件、相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行明確、具體的規(guī)定，為其在實(shí)踐中的發(fā)展帶來(lái)了重重阻礙。

　?。?）安寧療護(hù)服務(wù)中病情告知不足，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛

　　在安寧療護(hù)服務(wù)中，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)不知道自身病情的患者進(jìn)行溝通、提供靈性關(guān)懷等服務(wù)時(shí)，存在很多方面的限制，無(wú)法達(dá)到最佳的安寧療護(hù)目的。病情告知不僅是倫理道德問(wèn)題，更涉及患者知情同意權(quán)的法律層面。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員大多數(shù)情況下是對(duì)患者家屬交代病情和治療方案，存在家屬對(duì)治療意見(jiàn)不統(tǒng)一、家庭內(nèi)部關(guān)系復(fù)雜等情況，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療損害訴訟案件。此外，醫(yī)護(hù)人員告知的對(duì)象、告知內(nèi)容和方式、告知的時(shí)機(jī)，以及由誰(shuí)來(lái)決定患者是否使用安寧療護(hù)服務(wù)等，都是安寧療護(hù)在臨床中需要考慮的法律問(wèn)題，更是醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　（1）加強(qiáng)安寧療護(hù)的宣傳及公眾對(duì)死亡的認(rèn)知教育

　　死亡觀念的改變?cè)诎矊幆熥o(hù)的推行中具有很重要的意義。因此應(yīng)該通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、媒體、社區(qū)講座、研討會(huì)等途徑進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。讓國(guó)人樹(shù)立正確的死亡觀，消除對(duì)死亡的畏懼，讓終末期患者享有知情權(quán)和自主安排生命末期生活方式的權(quán)利。同時(shí)，應(yīng)使家屬理解在進(jìn)行無(wú)意義的治療時(shí)，更好的選擇是讓患者有尊嚴(yán)地離去，而不是讓患者痛苦地堅(jiān)持。死亡教育可使人們認(rèn)識(shí)到死亡是不可抗拒的自然規(guī)律，消除對(duì)死亡的恐懼、焦慮等心理現(xiàn)象，幫助人們坦然面對(duì)死亡，主動(dòng)思索死亡相關(guān)問(wèn)題，并做好心理準(zhǔn)備。

　?。?）平衡地區(qū)差異，打造全方位醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

　　首先，各級(jí)政府部門(mén)應(yīng)重視安寧療護(hù)服務(wù)，根據(jù)各地區(qū)的特點(diǎn)，因地制宜制訂關(guān)于安寧療護(hù)服務(wù)計(jì)劃，在摸索和探索中不斷總結(jié)，尋找適合各地實(shí)際情況的安寧療護(hù)發(fā)展方式。

　　其次，要提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。建議衛(wèi)生行政部門(mén)在試點(diǎn)基礎(chǔ)上成立安寧療護(hù)質(zhì)控委員會(huì)，負(fù)責(zé)本地區(qū)安寧療護(hù)中心的專(zhuān)業(yè)準(zhǔn)入及質(zhì)量控制，同時(shí)有計(jì)劃、有步驟地培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才，加強(qiáng)安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)安寧療護(hù)體系化、規(guī)范化發(fā)展，盡快把安寧療護(hù)在全國(guó)全面推開(kāi)。

　　最后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在安寧療護(hù)的工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，因此要培養(yǎng)全方位的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是指專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)理論和方法為患者提供相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化社會(huì)工作。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在安寧療護(hù)的工作中，一方面為生命終末期患者提供全面照顧，另一方面改善患者的社會(huì)環(huán)境、幫助患者尋找社會(huì)和經(jīng)濟(jì)幫扶、構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)患者最佳的照護(hù)效果，緩解患者的生理痛苦、提高患者生命末期的生活質(zhì)量。

　?。?）加強(qiáng)安寧療護(hù)的法律保障，規(guī)范安寧療護(hù)制度

　　雖然《民法典》中明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向公民提供安寧療護(hù)，但具體要求和實(shí)施細(xì)則應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步從法律層面規(guī)范。建議相關(guān)部門(mén)盡快出臺(tái)《安寧療護(hù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)范，解決目前安寧療護(hù)推行中存在的問(wèn)題。比如，在什么情況下由誰(shuí)來(lái)判定患者接受安寧療護(hù)？醫(yī)患之間、患者與其近親屬意見(jiàn)不一致時(shí)該如何處理？許多問(wèn)題都亟待從法律高度明確，從而保障安寧療護(hù)依法推動(dòng)。

　　（4）完善安寧療護(hù)病情告知，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生

　　《民法典》第1219條增加了知情同意權(quán)需取得患者或者近親屬“明確”同意，不能以默示的形式來(lái)推定同意；知情同意不限于書(shū)面方式，任何能夠被證據(jù)固定和確認(rèn)的方式均可以。筆者認(rèn)為，此條也適用于安寧療護(hù)服務(wù)中醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及近親屬的告知。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分履行告知義務(wù)，尊重患者的自主權(quán)。對(duì)于終末期患者的告知，更要把握時(shí)機(jī)和尺度，是否告知其即將離世的消息，要考慮患者的心理特點(diǎn)。此外，對(duì)終末期患者治療和護(hù)理的決定，需要醫(yī)患雙方共同決策。作為醫(yī)方，應(yīng)準(zhǔn)確向患方提供病情信息和醫(yī)學(xué)技術(shù)情況，醫(yī)生沒(méi)有權(quán)力單方做出決定；作為患方，應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者的身體情況和經(jīng)濟(jì)實(shí)力等因素。